שבוע הלב הבינלאומי

טיפול מתקדם במחלות לב בחולים סוכרתיים בעידן הקורונה - הרצוי והמצוי

ד"ר אבישי גרופר, קרדיולוג בכיר במערך הלב ב"שיבא", בראיון ל"דוקטורס אונלי": על פן נוסף בטיפול מתקדם במחלות לב ועל השינוי בפרדיגמה הטיפולית בסוכרתיים בסיכון קרדיווסקולרי

ד"ר אבישי גרופר, אחראי תחום אי ספיקת לב מתקדמת במערך הלב ב"שיבא". צילום: דוברות בית החולים

עוד במהלך הגל הראשון של פנדמיית הקורונה, במארס השנה, כאשר בישראל היא היתה רק בראשיתה והעולם עדיין לא ידע מספיק על התנהגות הנגיף החמקמק הזה ועל מידת פגיעותו בקבוצות שונות באוכלוסיה, התפרסמה ב-JAMA Cardiology סקירה עליה חתם צוות מהמרכז למדעי הבריאות באוניברסיטת טקסס ביוסטון, ארה"ב, והצביעה על כך שלמחלת הקורונה החדשה, COVID-19, עלולות להיות השלכות פטאליות עבור אנשים עם מחלה קרדיווסקולרית בסיסית. כלומר, אלה שהיו חולים בה ואף מטופלים נגדה עוד בטרם נדבקו בנגיף ולאחר מכן שויכו ל"בעלי מחלות רקע".

ביולי פורסם ב-JAMA מחקר נוסף על כך, לפיו ל-COVID-19 עלולות להיות השלכות נסתרות על בריאות הלב של מי שחלה במחלה הזיהומית החדשה. כמו כן גם נמצא ש-Covid-19 יכולה לגרום לפגיעה קרדיאלית בקרב אנשים ללא מחלות לב קודמות. המחלות הקרדיווסקולריות, לצד הסוכרת, הופיעו בצמרת כל רשימות גורמי הסיכון לתחלואת קורונה קשה ואקוטית, עד כדי סכנת מוות.

במסגרת אירועי חודש המודעות העולמי למחלות הלב המתקיימים בימים אלה במקומות שונים בעולם וגם בישראל, ניתנת תשומת לב מצד הרופאים המומחים בתחומיה השונים של רפואת הלב לקשר שבין קורונה למחלות הקרדיאליות, גם משום שהמגיפה הציבה בפני הקהילה הרפואית העולמית אתגר נוסף: כיצד מצליחים, בתנאי המגיפה הנוכחיים, לעמוד במשימה שהרופאים קיבלו על עצמם: לפעול לצמצום ומניעה של מחלות הלב והתמותה מהן.

האו"ם למשל הציב בתחילת העשור הנוכחי יעד להביא לכך שבתוך 15 שנה יצטמצם לכדי שליש מספר המתים השנתי ממחלות הלב וכלי הדם. באיטליה סומנה המטרה כך: "עד 2030 יש להפחית במספר קורבנות מחלות הלב מדי שנה כדי שיירד מ-216 אלף ל-72 אלף ומטה". היעד יושג בפעולות מניעה ובטיוב הטיפול הרפואי: אבחון, הערכות מצב, בדיקות, תרופות ופעולות נוספות הקשורות באימוץ אורח חיים בריא.

אלא שמגיפת ה-COVID-19 הציבה עתה משוכה גבוהה עוד יותר בדרך להשגת היעד הזה. בכתב העת The Lancet הוערך לא מכבר שהמאמץ העצום שמשקיעות כיום מערכות הבריאות בעולם כדי לבלום את הנגיף קטע את המאמץ האדיר שהן השקיעו בטיפול במחלות קשות אחרות וביניהן מחלות הלב וסוכרת. במדינות כמו איטליה, שבה ציינו בימים אלה (29-22 בספטמבר) את שבוע מחלות הלב ונפגעו קשה במיוחד במגיפה הנוכחית, נעצרו לזמן ממושך בדיקות האבחון וסקרים שתוכננו כדי לאתר אנשים הנמצאים בסיכון למחלות לב.

ד"ר ג'וליו פומפיליו (Giulio Pompilio), המנהל המדעי של המרכז הרפואי האיטלקי Monzino, אמר השבוע: "עיכוב נוסף בפעילויות המניעה בגלל הקורונה עלול לגרום נזק בלתי הפיך. אנו יודעים עתה של-Covid-19 ולמחלות הלב וכלי הדם יש קשר מסוכן. אחד מכל חמישה אנשים עלול לפתח צורה חמורה של Covid-19 במקרה של הידבקות בנגיף מחולל הזיהום, אם יש להם גם הפרעות ומחלות לב וכלי דם.

"כעת", אמר פומפיליו, "אנו גם יודעים שהכלים למלחמה במגיפה הם אותם כלים המשמשים אותנו במאבק במחלות שאינן מידבקות, כמו מחלות הלב וכלי הדם. מסיבה זו, יש לחדש את משימות המניעה של מחלות הלב וכלי הדם ובאופן מיידי. עלינו, הקרדיולוגים", הדגיש, "לפצות על זמן האבוד - אותו פרק זמן שגרם לנו להשהות בפעולות בגלל הפחד ואי הוודאות מהמחלה הלא ידועה. אבל כיום, כשאנו מכירים את הנגיף טוב יותר, אנחנו גם יודעים שמניעת מחלות לב וכלי דם תסייע לנו גם נגד המגיפות העתידיות".

היום ידוע ש-Covid-19, המשנה עתה ולפי כל התחזיות תמשיך כנראה לשנות בתקופה הקרובה את חייהם של מיליוני בני אדם בעולם, אולי אף מיליארדים, גורמת לא רק לתסמונת נשימתית אקוטית חמורה במיוחד, על כל המשמעויות שלה, אלא שנמצא שיש לה, כאמור, קשר עם מחלות לב קיימות והיא מחמירה לכן את מצבם של אותם חולים עד כדי הגברת הסיכון שלהם לתמותה. הקורונה מזרזת פגיעה קשה בשריר הלב, מחוללת הפרעת קצב, תסמונת כלילית אקוטית, עלולה להוביל להתקף לב ולתסחיף פקיקי – תרומבואמבוליזם ורידי, אבל גם למחלה שנגרמת כתוצאה מאינטראקציה בין תרופות שונות.

מאמר בנושא הזה פורסם ב-Nature ביולי האחרון על ידי צוות מבית הספר לרפואה באוניברסיטת סטנפורד בקליפורניה ובו נסקרו המנגנונים הבסיסיים והקשר הקליני שבין Covid-19 למחלות קרדיווסקולריות.

שינוי הפרדיגמה הטיפולית במניעה ראשונית של מחלות לב

בראיון מיוחד ל"דוקטורס אונלי" לרגל שבוע המודעות למחלות הלב על היבטיהן השונים, מצביע ד"ר אבישי גרופר, קרדיולוג בכיר במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, האחראי בו על תחום אי ספיקת לב מתקדמת, על פן נוסף הנוגע לטיפול המתקדם במחלות הלב במיוחד בחולים שהם גם סוכרתיים - שילוב של שתי מחלות רקע, המחמיר עוד יותר במקרה של הידבקות בנגיף קורונה את מצבם של חולים אלה.

בשנים האחרונות חל שינוי בפרדיגמה הטיפולית בחולים הסוכרתיים שהם בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר. כיצד זה בא לידי ביטוי בפרקטיקה הטיפולית שלך כקרדיולוג בעת הטיפול בחולים הללו?

ד"ר גרופר: "הקשר בין סוכרת לבין מחלות לב ידוע שנים רבות, אך בשנים האחרונות חל שינוי משמעותי בהכרת החשיבות של מניעה ראשונית ואיזון מיטבי של גורמי הסיכון, כדי למנוע התפתחות של סיבוכים קרדיווסקולריים במטופלים הסוכרתיים.

"הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי לפי ההגדרות המעודכנות, בקווים המנחים שפורסמו על ידי האיגודים הבינלאומיים, היא כלי יעיל ונוח לשימוש בפרקטיקה היומיומית. אני אימצתי את הכלי הזה בעבודת המרפאה ואני משתמש בו באופן קבוע.  במטופל סוכרתי המוגדר כבעל סיכון קרדיווסקולרי מוגבר יש חשיבות מכרעת במעקב ואיזון אגרסיבי של מכלול גורמי הסיכון, ללא קשר לתסמינים של מחלת הלב".

למה חשוב שהקרדיולוגים ייקחו חלק משמעותי בטיפול בחולים הסוכרתיים?

"שינוי הפרדיגמה הטיפולית במניעה הראשונית של מחלות לב בשנים האחרונות שם את הדגש על גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים כמכלול, במקום ההתייחסות לכל אחד מגורמי הסיכון הללו בנפרד. בעידן הנוכחי, טיפול בחולה סוכרתי איננו מסתיים בהשגת איזון ברמות הסוכר בדם, אלא חייב לכלול הערכת סיכון קרדיווסקולרי ומעקב ואיזון מיטבי של כל גורמי הסיכון הנוספים.

"לדעתי, הקרדיולוגים צריכים להיות חלק מהצוות המבצע את ההערכה של המטופל הסוכרתי ובהתאם לדרגת הסיכון להחליט על הצורך בבדיקות הדמיה, לשלילת טרשת בכלי הדם, במקביל לאיזון גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים".

על פי אילו הנחיות פועלים ומטפלים הקרדיולוגים כיום? ולמי אתה ממליץ על GLP-1 ולמי אתה ממליץ על SGLT2?

"בשנים האחרונות נוספו שתי קבוצות חדשות של תרופות לטיפול בסוכרת, GLP-1 ו-SGLT2, שהוכיחו לראשונה את יכולתן להפחית משמעותית את הסיכון להתפתחות סיבוכים קרדיווסקולריים במטופלים הסוכרתיים. הקווים המנחים של האיגודים הקרדיולוגיים הבינלאומיים ממליצים לבחור את אחת התרופות מהקבוצות הללו כקו טיפול ראשון במטופל הסוכרתי המצוי בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר.

"מנקודת המבט של הקרדיולוגים, השילוב של איזון רמות הסוכר בדם, במקביל להפחתת הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים, מעניק לתרופות הללו יתרון משמעותי על פני כל התרופות האחרות לסוכרת.

"בהשוואה בין שתי הקבוצות יש הבדלים חשובים: בעוד שתרופות ממשפחת SGLT2 הדגימו ירידה משמעותית באשפוזים מאי ספיקת לב ועיכוב בהחמרת התפקוד הכלייתי, התרופות ממשפחת GLP-1 פועלות בעיקר על ידי מניעת התפתחות של טרשת עורקים. חשוב להתאים אפוא לכל מטופל סוכרתי את התרופה הנכונה, בהתאם למחלות הרקע ולדרגת הסיכון לטרשת בכלי הדם".

מהן, לדעתך, הבדיקות שעל רופאי המשפחה לבצע על מנת להעריך את רמת הסיכון של החולה הסוכרתי? איך ניתן לזהות מטופלים ללא תסמינים, אך כאלה הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה? ומתי לדעתך על רופאי המשפחה להפנות את המטופל לייעוץ קרדיולוגי?

"הקווים המנחים של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי שפורסמו בשנה האחרונה מסווגים את חולי הסוכרת לשלוש דרגות סיכון: בינוני, גבוה וגבוה מאוד. אלה משמשים כלי יעיל ונוח לשימוש בפרקטיקה היומיומית. הערכת רמת הסיכון מבוססת על שילוב של מספר מדדים: משך מחלת הסוכרת, נוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים ועדות לפגיעה משנית באיברי מטרה.

"הערכת הסיכון איננה תלויה בנוכחות תסמינים של מחלת לב. מעבר להמלצה לבצע בדיקת אק"ג שגרתית לכל חולה סוכרת, מומלץ לשקול הפנייה לבדיקות הדמיה לא פולשניות לשם הערכת נוכחות של טרשת בכלי דם במטופל הסוכרתי בסיכון גבוה או גבוה מאוד.

"לאחר הערכה ראשונית של רמת הסיכון שנעשית על ידי רופא המשפחה, ניתן/רצוי להפנות חולי סוכרת שבסיכון גבוה וגבוה מאוד, לייעוץ אצל קרדיולוג כדי להעריך את הצורך בבדיקות הדמיה נוספות ולהמליץ על בדיקת ההדמיה המתאימה.

"במקביל חשוב לבצע הערכה של גורמי הסיכון הנוספים ולהתאים את הטיפול התרופתי, כדי לאזן את לחץ הדם ואת פרופיל השומנים של כל מטופל, בהתאם ליעדי המטרה המומלצים לפי דרגת הסיכון".

מתי לדעתך רופאי המשפחה ו/או האנדוקרינולוגים צריכים להפנות את המטופל לייעוץ אצל קרדיולוג?

"התפתחות של תסמינים המעלים חשד למחלת לב אצל המטופל הסוכרתי מחייבת הפניה לייעוץ קרדיולוג בהקדם האפשרי. בחולה סוכרת ללא תסמינים, חשוב שרופאי המשפחה והאנדוקרינולוגים יבצעו הערכה של דרגת הסיכון ואיזון מיטבי של גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הנוספים. ניתן לשקול הפניה של חולי סוכרת שבסיכון גבוה וגבוה מאוד לייעוץ אצל קרדיולוג. מטופלים כאלה נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות של טרשת עורקים שעלולה להתקדם ללא הופעת תסמינים עד שלב מאוחר מאוד.

"קיימות כיום בדיקות הדמיה לא פולשניות כמו אולטרסאונד, CT ו-MRI של כלי דם, מיפוי לב או בדיקה לסקירת סידן בעורקי הלב שיכולות לאבחן נוכחות של טרשת בכלי הדם, ולסייע בהערכה טובה יותר של רמת הסיכון הקרדיווסקולרי של המטופל הסוכרתי.

"צריך לזכור: טרשת עורקים היא מחלה פעילה, דינמית ומתקדמת לאורך זמן גם במטופל ללא תסמינים. המעקב הסדיר והאיזון של גורמי הסיכון חשובים כל הזמן, אבל במיוחד בתקופה הנוכחית של מגיפת הקורונה שבה אנשים חוששים לצאת מהבית וממעטים לבצע בדיקות. יש לכן חשיבות כפולה להקפיד על המעקב ועמידה ביעדי הטיפול, כדי למנוע נזק משמעותי בעתיד".

כיצד לדעתך ניתן לשכנע מטופלים לקבל טיפול בהזרקה כמו GLP-1?

"מתן טיפול בהזרקה מהווה מחסום פסיכולוגי אצל המטופלים וגם הרופאים כאחד, אך אסור שהמחסום הזה ישפיע על הבחירה בטיפול הטוב ביותר עבור המטופל. חשוב להסביר לו שזריקה של GLP-1 איננה דומה לזריקה של אינסולין ואיננה כרוכה במדידה של רמות הסוכר בדם לפני מתן הזריקה, או סיכון להתפתחות של היפוגליקמיה.

"חשוב להדגיש את היתרונות הייחודיים של הטיפול ב-GLP-1 בקרב חולי סוכרת: ירידה במשקל, איזון של פרופיל השומנים ולחץ הדם וכמובן, עיכוב בהתפתחותה של טרשת עורקים, ובמקרים מסוימים אפילו להביא לנסיגה של רובד טרשתי קיים. בחירה של תרופה ממשפחת GLP-1 הניתנת בזריקה חד שבועית יכולה לשפר את ההיענות למתן התרופה. השכנוע היעיל ביותר הוא שילוב של הסבר לשם הפגת החששות יחד עם הדגשת היתרונות שב-GLP-1 עבור המטופל הסוכרתי הנמצא בסיכון מוגבר להתפתחות טרשת עורקים".

נושאים קשורים:  שבוע הלב הבינלאומי,  ד"ר אבישי גרופר,  19-COVID,  מחלות קרדיווסקולריות,  טרשת עורקים,  סוכרת,  חדשות